李善武同志：

关于你在县长信箱提出的龙枚芝因心脏病住院报账补偿的事情，现将相关政策回复如下：

一、城乡居民医保补偿政策

1、目前我县执行的药品和诊疗项目政策依据：根据省人社厅、省民政厅、省财政厅、省卫计委下发的关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知（湘人社发[2016]88号）规定，自2017年1月1日起，全省统一执行《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保育药品目录（2011版）》（简称《药品目录》）和相应“凡例”解释。

2、相关补偿政策规定：

药品类：甲类药品是按100%的比例纳入补偿范围，乙类药品根据具体药品品种，参保人需先自负5%--20%不等，其余部分再按比例纳入补偿范围。

材料费：按材料金额限额纳入补偿范围。

检查费：B超、CT、X光等检查项目参保人需自负30%后，其余70%部分再按比例纳入补偿。

手术费：大部分手术费均可纳入补偿，某些特定的手术费为全自负。

3、省外非定点医疗机构住院费用补偿计算方法：

(政策范围类可报费用金额-起付线）*补偿比例

起付线标准：二级及以下医院500元，二级以上医院1000元，补偿比例：龙胜县人民医院60%，桂林市人民医院55%

二、龙枚芝住院费用及补偿核算

1、龙胜县住院费用：总费用2961.27元，核减自负费用后，政策范围内可报费用2630.13元，补偿金额1278元；

2、广西桂林市人民医院住院费用：总费用78934.67元，政策范围内可报费用57882.67，自负费用21052元，补偿金额31285元。

3、补偿核算

龙胜医院：（2630.13-500）*60%=1278

桂林市人民医院：（57882.67-1000）*55%=31285

4、桂林市人民医院住院费用大额自负金额明细：

材料及其它费用：34245元，可报费用20715元，本人须自负金额13530元。其中机械心脏瓣膜材料费用13941元，可报8000元，自负5941元； 速绫止血纱材料费用4309元为全自负；

手术费：7966元，可报费用5831元，本人须自负2135元，其中左房折叠术手术费1275元为全自负，其它手术费按比例需自负860元；

诊疗费：13158元，可报费用8814元，本人须自负4344元，其中：TDP红外线治疗费339元为全自负，血细胞分离单采1300元为全自负，指脉氧监测费1088元，按30%的比例需自负326元，其它自负2379元。

总药品费9145元，可报费用8814元，本人须自负331元。

我中心工作人员对龙枚芝的住院补偿核算是遵照《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保育药品目录（2011版）》（简称《药品目录》）和相应“凡例”解释规定进行的，没有违反政策规定。另该患者自负可报费用金额已达大病医疗保险补偿规定，可以办理大病医保补偿手续。

城步县城乡居民医保中心

2017年4月25日