姓名

性别

本人正面二寸

免冠照片

民族

出生年月

资格种类

任教学科

身份证件类型

身份证件号码

证书编号

原发证机关

原发证时间

申请事由

□证书遗失需补发

请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面：

□证书损毁影响使用需换发

申请人

承  诺

以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

                    申请人签名：                年    月    日

以下内容由教育行政部门填写

经办人

审核意见

有关材料已审核，情况属实。

经办人签名：               年    月    日

发证机关
审核意见

                    负责人签名：                   

                   （公章）                     年    月    日